專題Nature專題:飲食干預如何影響血清尿酸和痛風?

對于患者和醫生來說,一個重要的問題是飲食干預、飲食補充或減肥是否能夠以及在多大程度上有助于預防痛風的發生或控制現有的痛風。證據正在出現,但仍需要隨機試驗來填補這一重要的知識缺口。

 

最近在風濕領域權威雜志《Nature Reviews Rheumatology》(影響因子IF:16.625)上發表一項評論文章,介紹了飲食干預如何影響血清尿酸和痛風。

 

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參考文獻

 

Juraschek, S. P. et al. Effects of dietary patterns on serum urate: results from the DASH randomized trial. Arthritis Rheumatol. https://doi.org/10.1002/art.41614 (2020).

 

越來越多的患者表示他們傾向于痛風的非藥物治療,而飲食管理和體重減輕是痛風非藥物治療行為干預的基礎。然而,有關這些干預措施對痛風疾病活動影響的對照試驗數據大多缺乏。Juraschek等人的一項新研究結果提示,采用防止高血壓(DASH)的飲食方法有助于降低痛風患者血清尿酸水平,但也提出了更多關于飲食干預的問題。

 

DASH飲食模式強調食用水果、蔬菜、低脂乳制品、堅果、豆類和全谷物,降低鈉、紅肉和加工肉類以及甜飲料的攝入量。Juraschek等人目前的研究是對最初的DASH試驗的二次分析,這是一項針對血壓升高或高血壓成人的為期8周的平行研究,其中DASH飲食與富含水果和蔬菜的飲食以及典型的美國飲食進行了比較。在他們的新分析中,Juraschek等人通過評估最初的DASH研究中DASH食物模式對參與者血清尿酸水平的影響,接受了食物協同效應(添加劑或超量添加劑,營養素、食物成分和食物對健康結果的影響)的概念。DASH飲食與富含水果和蔬菜的飲食對血清尿酸水平的影響沒有統計學上的顯著差異(分別比典型美國飲食減少-0.25 mg/dl vs.-0.17 mg/dl)。但是,由于DASH飲食除了增加水果和蔬菜的攝入量(例如,低脂乳制品和全谷物的攝入量增加)之外,還具有其他成分,因此可以推測與其他食物的協同作用可以為高尿酸血癥、或者是痛風發作帶來其他好處,這可能會在未來的試驗中得到證實。通過使用在研究地點提供或食用的等熱量飲食模式和膳食來仔細控制飲食干預,以確保飲食依從性高。這樣嚴格的設計使重量變化的混雜變量得到控制。據推測,未來關于飲食干預、減肥和/或其他痛風行為干預的研究也將以同樣高度的嚴格程度完成。

 

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有趣的是,在這項研究中,在沒有基線高血壓的成年人中,在基線血清尿酸水平較高的人群中(高于6 mg/dl),在可能沒有肥胖的人群中,DASH飲食與血清尿酸水平降低呈現更高的相關性(顯示有統計學意義的趨勢)。這些有趣的、信息豐富的子組和分層分析是假設產生的,需要在未來的研究中加以證實。血清尿酸減少的這一發現類似于另一項DASH輔助飲食研究,該研究顯示,基線尿酸水平較高的人群血清尿酸水平的降低幅度要高于血清尿酸水平較低的人群。因此,在普通人群中,血清尿酸水平高、其血壓升高到臨界水平但不符合高血壓定義的成年人最有可能受益于DASH飲食降低尿酸的效果。

 

由于高尿酸血癥、痛風常與其他代謝綜合征(如中樞性肥胖、高血壓、抗胰島素性、血脂異常)并存,并且飲食干預措施的有益作用,因此,代謝綜合征的飲食干預(如DASH飲食)被假定對高尿酸血癥和痛風有有益的作用就不足為奇了。例如,抗胰島素性被認為改變腎臟對尿酸鹽的處理,從而引起高尿酸血癥,而高尿酸血癥可能通過損害內皮氧供應而加重抗胰島素性。DASH飲食還能降低血壓,改善心血管風險因素,這對痛風患者來說是一個潛在的額外好處。然而,除了少數先導試驗以外,缺乏有力的、安慰劑對照的隨機試驗,研究關于膳食如何干預痛風相關疾病的關鍵證據。

 

目前的證據只能說明DASH飲食作為一種預防策略在普通人群中降低高血清尿酸水平(發生痛風和有癥狀痛風的生物標志物)的效果。研究人員進行了一項針對44444名無痛風病史的前瞻性隊列研究,該研究來自衛生專業人員隨訪研究,以調查DASH飲食方式與西方的飲食習慣(高糖,油炸食品,紅色和加工肉類以及精制谷物)相比,符合初步ACR分類標準的痛風發生率。在這項研究中,DASH飲食模式評分是基于食物頻率問卷的數據。在26年的隨訪中,那些飲食模式得分較高的人比那些吃西方飲食的人發生痛風的風險更低。如果可以提供經驗證據或基于模型的分析來顯示,DASH飲食產生的血清尿酸鹽減少的程度可能導致5年或10年發生痛風的風險降低(如Juraschek等人的報道),它將為患者和醫生提供有關這一益處的有用信息。這些知識對痛風患者很有幫助,因為他們將進行可能非常有挑戰性的終生飲食改變。

 

Juraschek等報道,在普通人群中,DASH飲食可將血清尿酸鹽含量降低0.25級,仍然存在一些問題。血清尿酸降低有臨床意義嗎?它能長期持續嗎?其他降低心血管風險的益處是可持續的嗎?哪種臨床或遺傳表型的患者將從這種干預中獲益最多?用于治療高血壓和/或高尿酸血癥的藥物與這種飲食干預之間有什么相互作用?最后一個問題可以通過2×2階乘設計試驗來回答,但是需要更多的試驗或研究來回答其余的問題。

 

如果未來對痛風患者的DASH飲食進行仔細控制試驗,可以證明其對發作和疾病活動(功能、生活質量和關節腫脹)有有益的影響,那么同樣重要的挑戰是將DASH飲食模式轉化為日常飲食模式。鑒于痛風患者通常更喜歡非藥物治療方法,如飲食管理,在日常生活中采用DASH飲食將是一個重要的考慮因素。對所有的營養干預療法來說,堅持治療是一個挑戰;實施消除障礙和促進飲食干預的策略將至關重要,這類似于克服堅持降低尿酸的療法所面臨的挑戰。

 

如何調整飲食適應痛風的整體管理?用降尿酸鹽的藥物如別嘌呤醇、非布索坦、丙磺舒或培戈洛酶進行藥理治療對于將血清尿酸降低至目標水平很重要。然而,行為干預(包括飲食調整、運動和減肥),可以有效降低血清尿酸和改善痛風結局,這是痛風藥理學管理的重要輔助手段。即使行為干預使血清尿酸水平降低的幅度低于使用降尿酸藥物的作用,行為干預的額外潛在益處(如改善功能和生活質量)可能對痛風患者有幫助。未來關于降低尿酸的行為干預的對照試驗,以及這些飲食干預對痛風發作的影響,將是管理痛風的重要補充療法。

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