專家分享2019學術原創征文分享第一期:采用強克進行關節腔注射治療類風濕關節炎、白塞病關節炎經驗

腫瘤壞死因子(TNF)是機體自然產生的一種細胞因子,參與正常的炎癥和免疫反應。在強直性脊柱炎關節病變的炎癥反應中,TNF起著重要的作用。TNF存在55KDa蛋白(p55)和75KDa蛋白(p75)兩類受體,它們均以單體的形式存在于細胞表面。TNF的生物學活性取決于它與細胞表面兩類受體分子的結合。

 

強克是國產的生物制劑,其通用名是:注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白(Recombinant Human TNF Receptor-Ig Fusion Protein for Injection)。重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白的作用機制是競爭性地與TNF結合,阻止TNF與細胞表面TNF受體的結合,抑制TNF的生物學活性。所以強克可以用于中度及重度強直性脊柱炎患者的治療。強克的使用方法是:成人推薦劑量每次50mg,皮下注射,每周一次。注射前每瓶用1毫升滅菌注射用水溶解。

 

當然,TNF作為一種存在于多種風濕性疾?。ò愶L濕關節炎、白塞病等)臨床醫師也嘗試用于相關疾病的治療。這篇風濕學術原創文章是由陳永醫生分享,他是復旦大學博士,南方醫科大學中西醫結合醫院博士后,擅長類風濕關節炎等風濕科疾病的整合醫學治療。

 

眾所周知,TNF在類風濕關節炎中發揮重要的作用機制,如下圖所示:

 

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由于TNF在體內除了誘發了類風濕關節炎、強直等疾病,也是重要的抗感染、抗腫瘤物質。所以使用強克等生物制劑潛在的副作用包括:感染,尤其是呼吸道感染、惡性腫瘤的發生率可能潛在升高,極偶然發生中樞神經系統脫髓鞘病變,血細胞減少,包括發生再生障礙性貧血。

 

所以選擇使用各種生物制劑治療的患者,在用藥前一般需要進行嚴格的檢測,包括排除結合、乙肝、HIV、腫瘤等,以防加重。即便如此,臨床還是時有發生因使用生物制劑發生嚴重感染甚至死亡的病例。

 

除了常規的皮下注射方法,陳永醫生的博士生導師,上海著名風濕病學家管劍龍教授曾經用注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白(強克)對類風濕關節炎患者進行關節腔注射,收效顯著。

 

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管劍龍教授采用生物制劑對類風濕關節炎患者進行關節腔注射

 

按理說,生物制劑進行關節腔注射,是超說明書使用。也就是說明書上沒有說可以這樣用。但是基于關節腔注射的良好療效,我來總結一下關節腔注射的優點:

 

1. 見效快、療效好

 

因為傳統的皮下注射,藥物需要經過皮下血管吸收,進入血液循環,然后轉移到病變的關節。而關節腔注射,瞄準的是病變、疼痛的關節腔;是最精準的靶向治療。生物制劑,例如強克是TNF的拮抗劑,是靶向治療;那么我們結合了發病部位,就更是靶向治療。

 

2. 用藥少、副作用小

 

關節腔注射后,疼痛控制持久,藥量估計可以減少50%-75%左右,藥物帶來的潛在副作用明顯減少。

 

我們做醫生不可能自己把什么病都患過,來知道患者切身感受。我個人常常以感冒發燒判斷惡心治療的惡液質,以口腔潰瘍推測白塞病的病痛。但是深入了解和患者和患者結交為朋友以后,可以更多的發現。我們醫生上門診像流水線一樣,根本沒有注意患者的過多細節。

 

在上海復旦大學讀博士期間,一個溫州的林某找來我看病,是診斷強制性脊柱炎,停用恩利2個月病情復發加重。其實恩利是進口的TNF拮抗劑,號稱孕婦也可以安全使用。但是這位40來歲的大漢還是被生物制劑折磨出一些小毛?。壕弥尾挥闹卸?、外耳道流濃,反復感冒、嚴重的鼻炎、流涕。當然他聯系到我是尋求其他方法(穴位注射等整合醫學手段)。但是從這個例子就可以看出生物制劑的推薦用量抑制了機體免疫力可以引起患者很多影響生活的小毛病。而關節腔注射,減少了用量,當然也就副作用更少、更安全。

 

當然,作為一種創新的使用方法,還需要注意如下幾點:

 

1. 對指間、趾關節不太合適

 

由于手指、足趾關節周圍結締組織薄,疼痛感明顯,不推薦對小關節使用。

 

2. 對醫師解剖學要求扎實

 

進行關節腔注射,需要避開重要的血管神經、關節內脆弱結構;因此對操作者要求嚴格。另外由于藥物直接進入關節腔,所以對無菌的要求更高。臨床上護士的無菌操作流程常常比醫生熟練,外科醫生顯然比內科醫生操作敏捷。但是這個活必須得內科醫生自己干,因為護士不會干,請外科沒有必要。對無菌操作稍加關注、學習即可。

 

另外,滅菌注射用水溶解藥物注射是非常疼痛的,生理鹽水會好的多。但是不知道為什么說明書沒有推薦用生理鹽水,我個人還會用局麻藥作為溶劑,這樣可以明顯減少注射時候帶了的不適。

 

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最近我對一位難治性白塞病合并關節炎的患者采用強克進行關節腔注射。效果神奇?;颊甙兹∮?0余,全身雙側肘關節、膝關節、踝關節多個關節長期劇烈疼痛。就診于多家醫院,沙利度胺、潑尼松、止痛藥吃了個遍。當然針對白塞病,那是我整個博士期間的研究課題。那么針對這個白塞病的關節痛,除了調整了口服藥物、局部注射了糖皮質激素,但是復診的時候任有疼痛發作。

 

我對她開出強克的處方進行了數個最疼痛關節的關節腔注射?;颊咦⑸渫炅ⅠR覺疼痛減退。一月后復診也沒有發作。堅持服用口服藥物,病情控制十分穩定。

 

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