專家分享依那西普可能會解救甲氨蝶呤相關B細胞瘤的類風濕關節炎患者

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類風濕關節炎是一種慢性炎癥性疾病,以關節腫痛,關節骨破壞為特征。甲氨蝶呤是治療類風濕關節炎首選的藥物,并已證實在影像學關節改變上有較好的效果,并能延緩生活質量的惡化,延長患者壽命。

 

然而一些患者接受甲氨蝶呤治療后會產生嚴重不良反應,如間質性肺炎,嚴重的骨髓抑制反應,或淋巴組織惡性增生性疾病,比如淋巴瘤。直到現在,甲氨蝶呤的使用與惡性淋巴瘤的關系仍然處于爭議中。

 

發表在《BMC Res Notes》上的一篇文章描述了一例類風濕關節炎患者在4年甲氨蝶呤用藥史中發現彌漫性大B細胞淋巴瘤,一種惡性淋巴瘤,及之后治療淋巴瘤的臨床效果及可能安全的生物制劑。

 

60歲男子,20年的類風濕關節炎病史,2011年因左腹股溝腫瘤入院?;顧z后發現是彌漫性大B細胞淋巴瘤。彌漫性大B細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中較為常見的一種,是一種中高度惡性的淋巴瘤,多見于中老年人,大約占1/3。其一線治療方案是利妥昔單抗和CHOP化療方案,并通過增加方案劑量密度,縮短療程間歇時間,獲得更好的療效。這個病人因手,肘部,膝蓋對稱性多關節炎,血清類風濕因子陽性8年前診斷為類風濕關節炎,接受布西拉明(消炎鎮痛藥)和波尼松龍(激素類藥)治療,后轉為柳氮磺胺毗啶(傳統DMARD)治療,疾病活動緩解。4年后,疾病復發,用甲氨蝶呤進行治療后,關節癥狀開始逐漸緩解。直到2011年發現左腹股溝腫瘤(下圖)入院。

 

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2011年發現淋巴瘤后,患者接受了六個療程的化療(CHOP方案即利妥昔單抗,環磷酰胺,阿霉素,長春新堿,強的松),第一周期治療后腫瘤變小,水腫改善。2月后出院,進行隨訪門診。因停藥原因,類風濕關節炎病情累及手,肘,膝蓋關節炎越來越重,因此進行柳氮磺胺毗啶及波尼松龍治療抑制類風濕關節炎病情。但2013年類風濕關節炎再次復發,單獨接受依那西普25毫克每周兩次控制類風濕關節炎,發現類風濕關節炎病情逐漸得到控制,最令人欣喜的是淋巴瘤也沒有復發跡象。

 

用甲氨蝶呤治療類風濕關節炎患者是否會增加淋巴瘤風險仍然是一個爭議的問題。有報道EB病毒感染也與甲氨蝶呤的運用有關。因此,很多醫生發現患者有淋巴瘤時,已經不再進行甲氨蝶呤用藥。比如這個患者發現淋巴瘤時,已經使用4年甲氨蝶呤,被Kuroda T等醫生認為這個患者不再適合甲氨蝶呤的服用,而選用生物制劑。

 

考慮到依那西普是一種重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白,而且依那西普只有ADCC活性,缺乏CDC活性和從外到內跨膜信號,也就缺少細胞毒性,不會導致多克隆B細胞活化。而抗TNF蛋白的英夫利昔單抗,阿達木單抗和戈利木單抗也許并不適合這個治療。妥珠單抗與阿巴西普都有細胞毒性,賽妥珠單抗沒有CDC和ADCC作用。因此,只能選擇依那西普。通過這個病例看出,依那西普改善了類風濕關節炎的病情,并沒有導致甲氨蝶呤相關彌漫性大B細胞淋巴瘤的惡化。當然,確定的答案仍然需要更多的觀察研究。

 

文章選自:BMC Res Notes. 2014 Apr 11;7:229.Effects of a biologic agent in a patient with rheumatoid arthritis after treatment for methotrexate-associated B-cell lymphoma: a case report.Kuroda T, Sato H, Nakatsue T,etc.

 

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